DOLORE DOPO PROTESI D’ANCA

Oggi parliamo dolore all’anca dopo protesi in quanto il dolore post-operatorio fa parte del normale percorso di guarigione, e si riduce in tempi non particolarmente lunghi, quando tutto procede secondo i normali canoni. Ma andiamo a vedere nel dettaglio le caratteristiche del dolore dell’anca dopo la protesi anca, e i campanelli d’allarme a cui prestare attenzione, qualora invece il dolore permane e anzi tende a non andare via nonostante magari terapie.

Il dolore all’anca dopo la protesi

Il dolore dell’anca dopo la protesi rappresenta uno dei principali timori dei pazienti ed è la causa di degenze più lunghe.

Il dolore dell’anca dopo la protesi è un fenomeno complesso e poco compreso. Gioca un ruolo fondamentale poiché può rallentare e limitare il recupero funzionale del paziente.

Nei primi giorni successivi all’intervento è normale avvertire la presenza di un dolore dell’anca, poiché l’intervento di protesi è di solito invasivo. Non ci sono tempi prestabiliti in cui il dolore all’anca dopo la protesi debba cessare. In compenso la fisioterapia ha un ruolo centrale nella prevenzione e nella riduzione precoce del dolore.

L’articolazione dell’anca, anatomia del tuo intervento

Chiaramente se non hai subito una protesi a causa di un incidente, ti sarai informato bene in cosa consiste il tuo intervento di protesizzazione, ma è giusto ripeterlo magari:

Lo scopo dell’intervento chirurgico è quello di inserire una protesi (una nuova articolazione metallica) che andrà a sostituire l’osso o la cartilagine che sono stati danneggiati.

L’obiettivo principale è la riduzione del dolore, favorendo l’incremento dell’escursione articolare e il miglioramento della qualità della vita del paziente, sia dal punto di vista sociale e che motorio (ritorno all’attività sportiva).

L’intervento viene eseguito in anestesia totale (più rara è l’epidurale) e ha una durata di circa un’ora e mezzo.

Esistono molte tipologie di intervento, e tecniche che sono scelte dal chirurgo in base alla sua esperienza, e in base al tipo di protesi che decide di impiantare.

Fisiologia dell’anca

L’articolazione dell’anca è il punto in cui la testa del femore si inserisce nell’acetabolo (cavità emisferica dell’osso iliaco del bacino). L’articolazione dell’anca è ricoperta da cartilagine, un tessuto elastico dotato di notevole resistenza alla pressione e alla trazione, agendo come una sorta di cuscinetto ammortizzatore che garantisce il normale scorrimento delle ossa l’una contro l’altra, prevenendo gli attriti.

Patologie dell’anca

Le condizioni patologiche dell’anca derivano dal deterioramento della cartilagine della testa del femore e/o della cavità acetabolare che la contiene. Le cause sono molteplici: 

Artrosi primaria, senza una causa specifica

Artrosi secondaria a pregressa frattura/lussazione dell’anca, displasia congenita dell’anca, esiti di epifisiolisi

Artite infiammatoria

Artrite reumatica

Necrosi della testa del femore

Queste patologie dell’anca possono portare alla riduzione dell’area di contatto della testa del femore nell’acetabolo, con conseguente pressione e logoramento, causando di fatto CONSUMO della superficie articolare.

La sintomatologia clinica si manifesta con decorso degenerativo, con dolori, diminuzione dell’escursione articolare e difficoltà nella deambulazione. 

Questo rende spesso necessario un intervento chirurgico di protesi.

Tipi d’intervento di Protesi d’anca

Esistono quattro tipologie di intervento chirurgico per impiantare una protesi d’anca:

Artroprotesi: sostituzione totale di entrambe le componenti articolari: il femore e l’acetabolo

Endoprotesi: sostituzione parziale, riguarda solo il femore, preserva l’acetabolo

Endoprotesi con conservazione del collo del femore (solo per pazienti giovani e in assenza di osteoporosi)

Tecnica mini-invasiva: con un’incisione cutanea nella sede d’accesso di dimensioni ridotte rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali.

Approcci chirurgici

L’approccio chirurgico è un fattore che influisce sul il recupero post-operatorio e la riabilitazione. Andiamo a vedere i diversi siti d’accesso per l’intervento di protesi d’anca e le complicanze relative.

Accesso laterale o antero-laterale: una ricostruzione inadeguata o un’ipostenia dei muscoli abduttori in tali accessi  può dar luogo a una prolungata andatura zoppicante.

Accesso postero-laterale: si associa a tale accesso una maggiore percentuale di lussazioni.

Tecnica di protesi totale d’anca minimamente invasiva: difficoltà di guarigione della ferita, rischio di malposizione delle componenti e maggiore rischio di fratture del femore.

Rischi e complicanze dell’intervento di protesi d’anca

L’esito dell’intervento di protesi d’anca è quasi sempre positivo. Tuttavia possono manifestarsi in alcuni pazienti complicazioni di diversa entità, che possono rendere necessario un intervento chirurgico di correzione. Vediamo qui di seguito le complicanze post-operatorie più frequenti:

• Il dolore all’anca dopo la protesi: è la complicanza più frequente nelle prime fasi post-operatorie, non è una condizione permanente. Spesso una maggiore permanenza del dolore è causata da altri problemi concomitanti come algie del rachide legate a discopatie o artrosi lombare, obesità, alterazioni posturali o una vita sedentaria.
• L’allentamento della protesi: può verificarsi una graduale riduzione del contatto fra lo stelo della protesi e l’osso femorale. È una condizione dovuta all’invecchiamento della protesi, si verifica normalmente a dieci-15 anni dall’intervento. Il paziente accusa dolore e instabilità articolare. In questo caso sarà necessario un nuovo intervento di chirurgia correttiva.
• Usura o danneggiamento della protesi: di solito sono complicanze che avvengono dopo anni dall’intervento, ma possono anche verificarsi precocemente. In condizioni di usura delle superfici articolari può verificarsi una liberazione di ioni di metallo o particelle di polietilene. Raramente possono verificarsi rumorosità come cigolii o vere e proprie rotture delle componenti protesiche.
• La lussazione d’anca: la fuoriuscita della testa del femore dall’acetabolo può verificarsi sia

• nell’immediato postoperatorio che nei primi mesi successivi all’intervento. Spesso la lussazione è legata a movimenti non idonei eseguiti troppo precocemente. In questa evenienza è spesso necessario un intervento di chirurgia correttiva, per riportare in sede la testa femorale.
• Rigidità articolare: condizione in cui i tessuti molli attorno alla protesi (legamenti, capsula articolare, tendini) si induriscono e i muscoli limitrofi vanno in contro a rigidità provocando una riduzione della mobilità articolare. In questo caso la soluzione è di tipo conservativo, con l’aiuto della fisioterapia e della terapia farmacologica.
• Infezione: anche se con minor frequenza, è possibile che si verifichi, a causa di una proliferazione batterica. I sintomi clinici sono: gonfiore, arrossamento e dolore in corrispondenza dell’anca. Le infezioni superficiali, se rilevate precocemente possono essere risolte tramite terapia farmacologica, le infezioni profonde possono richiedere dalla pulizia della ferita all’asportazione della protesi per garantire la guarigione.
• Tromboembolia e trombosi venosa profonda (TVP): il rischio che si sviluppi un coagulo di sangue nei vasi sanguigni delle gambe è minimo, ma presente, nelle prime settimane dopo l’intervento chirurgico. Per ridurre questo rischio è prevista una profilassi farmacologica, con l’ausilio di calze elastiche specifiche e si effettua una mobilizzazione precoce ove le condizioni cliniche la consentano.

Il decorso post-operatorio di una protesi

Il decorso post-operatorio dopo l’intervento di protesi d’anca prevede diverse fasi riabilitative, tappe obbligate necessarie alla completa guarigione e al ripristino graduale delle normali attività della vita quotidiana.

La riabilitazione che segue l’intervento di protesi d’anca comincia lo stesso giorno o la mattina successiva. Grazie alle tecniche chirurgiche attuali, oggi i tempi di immobilità post-operatoria sono ridotti al minimo. Una mobilizzazione precoce ci consente di prevenire l’insorgenza del dolore all’anca dopo la protesi e di altre complicanze.

Nei primi giorni dopo l’intervento si punta a rendere il paziente già autonomo nei passaggi posturali (alzarsi e passare da seduto a in piedi, ecc ecc) e nella deambulazione con ausili di supporto (deambulatore e canadesi).

Ogni cosa a suo tempo…

La durata del ricovero ospedaliero si è ridotta drasticamente rispetto al passato, la dimissione è infatti prevista entro i primi 3-5 giorni, salvo complicazioni.

Gli ausili di supporto nelle prime 4-6 settimane accompagnano il paziente nella deambulazione. Questi consentono di limitare il carico del peso del corpo sull’arto operato, che inizialmente deve essere minimo, per poi aumentare gradualmente. Infatti, prima di caricare completamente il peso su entrambi gli arti è necessario che la ferita e l’apparato muscolare e legamentoso siano guariti.

Il paziente, dopo la riabilitazione, può tornare a condurre una vita normale, di buona qualità. Il ritorno alla completa attività quotidiana, se il paziente ha seguito un percorso di riabilitazione adeguato, è previsto entro 2-3 mesi. Sarà consentito anche il ritorno all’attività sportiva, purché non sia di eccessivo impatto sull’articolazione (sci, rugby).

Complicanze del dolore anca dopo protesi

Come abbiamo visto il dolore dell’anca che insorge dopo la protesi è una condizione normale nei primi giorni che seguono l’intervento. Nonostante questo, se non controllato, il dolore all’anca dopo la protesi è un fattore di rischio per l’insorgenza di complicanze da non sottovalutare.

Le complicanze del dolore anca dopo protesi sono:

• riduzione del ROM articolare
• rallentamento del recupero funzionale del paziente
• impossibilità o alterazioni della deambulazione
• diminuzione della motivazione e della partecipazione del paziente alla terapia

Questi elementi sono centrali nell’ambito di un ripristino ottimale dell’autonomia del paziente dopo un intervento di protesi d’anca. Un trattamento del dolore inefficace può causare una progressiva riduzione della mobilità del paziente (soprattutto se anziano) fino all’immobilità degli arti inferiori e all’allettamento.

Trattamento del dolore dell’anca dopo la protesi, la Fisioterapia

Il trattamento del dolore dell’anca dopo la protesi è multimodale, in quanto comprende diversi elementi, che danno luogo a un maggior controllo del dolore minimizzando, nel contempo, gli eventi collaterali avversi. Vediamoli:

• riabilitazione post-operatoria tempestiva nel rispetto dei protocolli e delle condizioni cliniche del paziente
• utilizzo di terapie strumentali con funzione antalgica, antinfiammatoria e biostimolante, come Tecarterapia, Laser ad alta potenza, e sopratutto un controllo e trattamento dei Tessuti molli.
  Può essere di grande aiuto anche aiutare trattando il tessuto cicatriziale con tecniche specifiche e strumenti come IAstM, che aiutano
• ausilio di una profilassi farmaceutica analgesica e antinfiammatoria
• mantenimento di un peso corporeo adeguato
• prevenzione delle cadute e degli infortuni tramite precauzioni particolari (come le scarpe chiuse o la preferenza di percorsi regolari ai percorsi dissestati)
• evitare movimenti bruschi
• controlli ortopedici periodici per valutare l’andamento clinico del paziente

Precauzioni e movimenti da evitare

Sono previste limitazioni post-operatorie dell’anca, adottate al fine di proteggere la guarigione dei tessuti molli e prevenire complicanze, come la lussazione. Queste linee guida variano a seconda dell’approccio chirurgico all’intervento di protesi d’anca:

Approccio chirurgico anteriore:

• Non estendere l’anca oltre la posizione neutra
• Non straiarsi in posizione prona
• Non effettuare una rotazione esterna
• Non eseguire l’esercizio del ponte

Approccio chirurgico posteriore:

• Non flettere l’anca oltre i 90 gradi
• Non effettuare una rotazione interna dell’anca oltre la posizione neutra
• Non addurre l’anca oltre la posizione neutra

Precauzioni generali:

• Non fare perno nei movimenti sulla gamba operata
• Effettuare i cambi di direzione durante la deambulazione con piccoli passi
• Evitare sedute eccessivamente basse

Riabilitazione post-operatoria

Una protesi dell’anca ha successo se è accompagnata da riduzione del dolore, miglioramento delle normali funzioni. La riabilitazione post-operatoria è uno dei fattori che possono condizionare l’esito della protesi d’anca. I protocolli di riabilitazione post-operatoria puntano ad ottenere le massime prestazioni funzionali grazie alla riduzione del dolore all’anca dopo la protesi, l’ampliamento dell’escursione articolare e il rinforzo dei muscoli limitrofi.

Come abbiamo già visto, è fondamentale iniziare la riabilitazione precocemente e procedere secondo i tempi stabiliti, rispettando comunque le condizioni cliniche del paziente, per recuperare quanto prima la piena mobilità articolare.

La riabilitazione post-operatoria comincia già in ambito ospedaliero, per poi proseguire con terapie a domicilio o in appositi centri per pazienti dimessi. Consiste in un programma di esercizi stabilito dal fisioterapista, che accompagnerà il paziente nella riabilitazione. Anche se esiste un’ampia varietà di programmi di esercizi, la maggior parte dei protocolli comprende:

• contrazioni del quadricipite
• contrazioni dei glutei
• mobilizzazioni della caviglia
• flessioni attive dell’anca
• rinforzo progressivo degli adduttori

Di primaria importanza è la valutazione del paziente durante tutto il percorso riabilitativo. A questo provvederà il fisioterapista, il quale provvederà ad aumentare progressivamente la complessità degli esercizi correggendone anche eventuali errori di esecuzione, e a controllare il dolore dell’anca causato dall’intervento.

All’inizio del percorso di recupero, infatti, è normale osservare la presenza di dolore localizzato. Questo, come abbiamo visto, può causare una difficoltà psicologica, oltre che fisica, che va ad intaccare la motivazione dei pazienti.

Terapie strumentali per la riduzione del dolore anca dopo protesi

Con le terapie strumentali come la TECAR terapia, il laser ad alta frequenza, andiamo a ricercare:

• Effetto antalgico: per ridurre il dolore muscolare e articolare;
• Effetto antinfiammatorio: per la modulazione dei processi infiammatori, grazie alla profonda stimolazione delle attività metaboliche dei tessuti.
• Effetto biostimolante: per favorire i processi energetici cellulari, incrementando il rimodellamento dei tessuti grazie alla stimolazione della produzione di collagene.

Dolore cronico dell’anca dopo la protesi

Fin ora abbiamo parlato del controllo del dolore in una fase acuta. Il dolore acuto post-operatorio in forma grave è un fattore di rischio predittivo di dolore post-operatorio cronico, in questo caso è necessario fare delle osservazioni.

Il dolore cronico è una complicanza poco frequente (10% dei pazienti). Non esiste alcuna motivazione specifica del perché alcuni pazienti sviluppino dolore cronico postoperatorio mentre altri hanno un recupero privo di dolore. Molti fattori di rischio osservabili già in fase pre-operatoria possono portare a dolore cronico in seguito all’operazione:

• giovane età
• sesso femminile
• comorbidità non trattate e problemi dolorosi aggiuntivi
• chirurgia precedente
• intensità del dolore elevata in fase sia preoperatoria che postoperatoria
• depressione preoperatoria e catastrofizzazione del dolore
• sensitizzazione preoperatoria del sistema nervoso

Il trattamento del dolore cronico dell’anca dopo la protesi si effettua tramite l’ausilio di terapie strumentali per la riduzione del dolore e dell’infiammazione, intervento sulla postura del paziente, mantenimento della mobilità dell’articolazione tramite mobilizzazione attiva e passiva dell’anca, infiltrazioni articolari di anestetici o acido ialuronico.

Nei casi più gravi, ove le terapie conservative non avessero nessun risultato, potrà verificarsi la necessità di effettuare un intervento chirurgico di revisione della protesi.

Campanelli d’allarme del dolore anca dopo protesi

Abbiamo visto che il dolore dell’anca dopo la protesi è una condizione normale e passeggera, vediamo invece cosa deve preoccupare.

I primi segni che necessitano di attenzione sono:

• Arrossamento della cute nella zona della ferita
• Insorgenza di edema localizzato
• Aumento del dolore (in condizioni normali il dolore tende a diminuire gradualmente)

Questi sono fattori che spesso manifestano una sofferenza dell’anca, dovuta a complicanze. Consigliamo quindi di contattare il medico curante, al fine di identificare la causa del problema e agire tempestivamente.