SLAP

Lesione del Cercine Glenoideo o SLAP: Sintomi, Cause e Trattamento

La lesione del cercine glenoideo è una condizione che interessa la spalla ed è osservata soprattutto negli uomini di età superiore ai 30 anni che svolgono sport specifici come pallavolo, nuoto, ecc. Può essere causata da un uso eccessivo e ripetitivo dell’articolazione durante il lavoro o l’attività sportiva, da un trauma o potrebbe verificarsi a seguito di una lussazione della spalla. La lesione del cercine è caratterizzata da sintomi come dolore, limitazione funzionale, rigidità, anche se in alcuni casi potrebbe essere asintomatica. Il trattamento è, solitamente, di tipo conservativo con riposo relativo e fisioterapia ma in alcuni pazienti potrebbe essere necessario un intervento chirurgico per la riparazione del labbro glenoideo.

Anatomia

L’articolazione della spalla, o articolazione gleno-omerale, è formata da due superfici articolari:

• la testa dell’omero
• la cavità glenoidea

Tale articolazione è stabilizzata da strutture statiche (capsula, legamenti, labbro glenoideo e pressione intraarticolare negativa) e dinamiche (tendini della cuffia dei rotatori). La cavità glenoidea, che si articola con la testa dell’omero, è circondata da un tessuto fibrocartilagineo chiamato cercine o labbro glenoideo. Questo ha diverse funzioni, tra cui:

• Aumenta la profondità della fossa glenoidea, ampliando di conseguenza l’area di contatto tra la testa omerale e la cavità glenoidea e limitando la traslazione della testa omerale;
• Fornisce stabilità alla spalla;
• Stabilizza il tendine del capo lungo del bicipite, migliorando la stabilità dell’articolazione gleno-omerale;
• Funge da sito di attacco per i legamenti gleno-omerali.

È di fondamentale importanza riconoscere l’eventuale presenza di varianti anatomiche del cercine glenoideo in alcuni soggetti e riuscire a distinguerle da una lesione patologica del labbro, poiché una riparazione di queste varianti può causare dolore e rigidità significativi.  

Epidemiologia

L’incidenza delle lesione del cercine glenoideo non è ancora chiara, sebbene diversi autori abbiano riportato tassi compresi tra il 6% e il 26% nella popolazione generale sottoposta a chirurgia artroscopica della spalla. L’età di esordio varia da 30 a 50 anni, età in cui è più probabile riscontare lesioni nella regione superiore del cercine. Gli uomini sono colpiti in misura maggiore rispetto alle donne e la spalla dominante ha il doppio delle probabilità di essere coinvolta rispetto a quella non dominante.
I soggetti coinvolti sono principalmente sportivi che praticano attività come il baseball, il tennis, il padel, il nuoto, la pallavolo e soprattutto gli sport di lancio a causa delle elevate sollecitazioni del lancio ripetitivo al di sopra della testa e delle successive alterazioni della normale cinematica della spalla.
Queste lesioni si verificano in isolamento o in associazione con un ampio spettro di altre lesioni alla spalla, tra cui lesioni della cuffia dei rotatori, instabilità gleno-omerale (ad esempio dopo una lussazione di spalla) e rotture del tendine del bicipite.

Eziologia

Le cause che possono essere rintracciate alla base della lesione del cercine glenoideo sono diverse. Queste comprendono, nella maggior parte dei casi, un uso eccessivo dell’articolazione dovuto a specifiche attività lavorative o sportive. Tale movimento ripetitivo del braccio al di sopra della testa, porta a microlesioni che potrebbero sfociare, poi, in lacerazioni vere e proprie del labbro glenoideo. Questo è riscontrato ad esempio nei nuotatori o nei lanciatori. Un’altra possibile causa della lesione del cercine potrebbe essere un trauma, come ad esempio una caduta con il braccio teso o un incidente, in cui la forza di compressione e/o la sublussazione verso l’alto della testa dell’omero, portano a tale lesione. Un ultimo meccanismo di lesione potrebbe essere individuato a seguito di una lussazione della spalla, in cui spesso vi sono patologie concomitanti come la lesione di Hill-Sachs o una lesione della cuffia dei rotatori.

Classificazione

Le lesioni del cercine glenoideo sono state suddivise in diverse tipologie. La classificazione, nel corso degli anni, ha subito numerose revisioni, fino ad arrivare ad individuare 10 tipi di lesioni.
Nel 1990, Snyder ha pubblicato una descrizione della parte superiore del labbro glenoideo e ha proposto un sistema di classificazione che le suddivide in 4 tipi sulla base della quantità del danno e il grado di coinvolgimento del bicipite. Questa classificazione è, ancora oggi, comunemente utilizzata dai medici per la valutazione e il trattamento di queste lesioni. Morgan ha proposto una suddivisione della lesione di tipo II descritta da Snyder in tre sottocategorie: anteriore, posteriore e combinato anteriore e posteriore. 
Successivamente, nel 1995, Maffet ha ampliato tale classificazione introducendo anche i tipi V, VI e VII.
In seguito, nel 2011, Modarresi ha introdotto le lesioni di tipo VIII, IX e X. Anche se sono stati descritti dieci tipi di lesione del cercine, nella loro pratica clinica la maggior parte dei chirurghi osserva lesioni nella parte superiore del cercine e fa, quindi, riferimento all’originale classificazione di Snyder (tipo I-IV). Inoltre, attraverso la risonanza magnetica non sempre è semplice riuscire a distinguere gli altri tipi di lesione del cercine.

TIPO I
Le lesioni di tipo I sono caratterizzate da una sorta di “sfilacciatura” e degenerazione del margine superiore, con àncora bicipitale intatta e stabile. Non vi è quindi una vera e propria lacerazione del labbro glenoideo. Queste lesioni hanno una frequenza del 9,5-21%. Generalmente, nella maggior parte dei casi, in questa tipologia di lesione non vi è un’altra patologia della spalla concomitante.

TIPO II
Le lesioni di tipo II presentano un distacco del labbro superiore e del bicipite dalla glenoide, con un’àncora bicipitale instabile. Queste lesioni sono il tipo più frequente con una percentuale del 41-55%. Come detto in precedenza, le lesioni di tipo II sono state ulteriormente suddivide in tre sottotipi da Morgan: lesione del labbro anterosuperiore, lesione posterosuperiore e lesione superiore, che si estende sia anteriormente che posteriormente.
Dopo la descrizione di tale tipo di lesione è di fondamentale importanza la lettura di questo articolo, in cui viene paragonata la fisioterapia alla chirurgia per il trattamento della lesione SLAP di tipo II: i risultati sono sorprendenti!

TIPO III
La lesione di tipo III è caratterizzata da una lesione del labbro definita a “manico di secchio”, come avviene anche nel ginocchio nella lesione del menisco, mentre non vi è alcun coinvolgimento del tendine del bicipite che risulta essere intatto. Le lesioni SLAP di tipo III hanno una frequenza del 3–15%.

TIPO IV
Le lesioni di tipo IV presentano uno strappo superiore “a manico di secchio” che viene spostato nell’articolazione insieme all’ancoraggio del tendine del bicipite. Questo tipo di lesione ha una frequenza del 3-15%.

Gli altri sei tipi di lesione del cercine glenoideo sopracitati, non verranno descritti nel dettaglio ma possono essere osservati nell’immagine sottostante.

Caratteristiche e Sintomi

La presentazione clinica della lesione del cercine è piuttosto variabile. Alcuni pazienti potrebbero ricollegare l’inizio della sintomatologia ad un evento traumatico specifico ma, in moltissimi casi, verrà descritto un esordio insidioso dei sintomi.
La maggior parte dei pazienti lamenta un dolore sordo e profondo all’articolazione della spalla localizzato nella zona anterosuperiore che aumenta con il movimento, associato comunemente a sintomi come click o rumori articolari. Raramente possono essere anche presenti una sensazione di blocco o crepitio.

Altri segni e sintomi caratteristici includono:

• limitazione funzionale
• sintomi meccanici
• instabilità della spalla
• debolezza
• rigidità
• perdita del range di movimento di rotazione interna
• dolore con movimenti al di sopra della testa
• perdita di forza e resistenza muscolare della cuffia dei rotatori
• perdita di resistenza dei muscoli stabilizzatori scapolari
• incapacità di sdraiarsi sulla spalla colpita 

Spesso, però, possono esservi anche dei casi di lesione del cercine in cui il paziente non presenta dolore. Infatti, la diagnosi clinica di una lesione del labbro glenoideo è difficile a causa dell’assenza di test clinici specifici e in quanto tale condizione è frequentemente associata ad altri problemi alla spalla come il conflitto subacromiale, lesione della cuffia dei rotatori, malattia degenerativa delle articolazioni e altre lesioni correlate. Quindi è importante l’esame clinico, ma è soprattutto l’imaging che gioca un ruolo chiave nella diagnosi. 

Imaging

Le lesioni del cercine glenoideo solitamente non sono riscontrabili attraverso le radiografie di routine, che sono invece utili per individuare altre patologie come ad esempio l’artrosi della spalla o la tendinite calcifica. Nelle lesioni SLAP risultano, invece, utili altri tipi di esami strumentali come la risonanza magnetica con mezzo di contrasto (MRA), che risulta essere il metodo standard per questi tipi di lesione, e l’Artrografia tomografica computerizzata (CTA), che alcuni medici prediligono rispetto alla MRA. Bisogna precisare che trovare una lesione del cercine dopo esami strumentali in soggetti asintomatici, cioè senza dolore, è comune in un’alta percentuale di pazienti.

Trattamento

Il trattamento della lesione del cercine glenoideo può essere sia di tipo conservativo che chirurgico. La terapia conservativa risulta essere efficace in diversi casi e viene utilizzata come prima scelta di trattamento nella maggior parte delle lesioni di questo tipo. Questa include:

→ Riposo relativo (non assoluto) dalle attività che potrebbero esacerbare i sintomi, come ad esempio gli sport di lancio;

→ Fisioterapia, Nella Fase dolorosa prevale la terapia medica con farmaci analgesici ed antinfiammatori, sotto il controllo medico, ed è di grande aiuto la Fisioterapia mediante terapie fisiche specifiche come la Tecarterapia il laser, o lo Shock termico che agiscono sul dolore e innescano un processo riparativo molto importante propedeutico proprio per iniziare la seconda fase, volta al recupero articolare. In questa situazione, generalmente è buona norma sfruttare 3-4 sedute, esclusivamente con terapie antalgiche, e subito dopo procedere con la riabilitazione della spalla attraverso l’utilizzo di tecniche manuali, tecniche miofasciali ed esercizio terapeutico al fine di  recuperare il range di movimento, rispristinare la corretta esecuzione del movimento e del gesto sportivo, la propriocezione dell’arto superiore, il controllo muscolare e migliorare la stabilità.

Nel caso in cui il trattamento conservativo non apporti beneficio ai sintomi del paziente e persistano ancora dolore e limitazione che impediscono lo svolgimento delle attività sportive o delle attività della vita quotidiana, allora si procederà a valutare l’utilità di un intervento chirurgico. Questo può essere pianificato in base all’anamnesi clinica, all’esame fisico e ai risultati degli esami strumentali. Esistono diverse tecniche operatorie, come ad esempio la riparazione del labbro o la tenodesi del bicipite, che il chirurgo può utilizzare e che sceglierà dopo un’accurata analisi del caso. 

È comunque necessaria una riabilitazione fisioterapica a seguito dell’intervento chirurgico al fine di ripristinare la corretta cinematica dell’articolazione della spalla e migliorare il controllo muscolare.